.............................., ......................
(miejscowość)	(data)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(firma, oznaczenie siedziby i adres
albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy)
Nr rejestrowy
RDR/.........../............
	Wójt Gminy Lubochnia
Lubochnia Dworska 
ul. Tomaszowska 9
97-217 Lubochnia

WNIOSEK O WYKREŚLENIE
z Rejestru Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
Na podstawie art. 9cb oraz art. 9i ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2019 r. poz. 2010 ze zm.) wnoszę o wykreślenie z Rejestru Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na terenie …………………………… zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku:
1.	Firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2.	Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
_ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _
3.	Nadany numer rejestrowy:
RDR/.........../............
4.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia potwierdzającego dokonanie wykreślenia wpisu z Rejestru Działalności Regulowanej w wysokości 17,00 zł.
Opłata skarbowa płatna na konto Urzędu Gminy:    56 8985 0004 0010 0143 7878 0036

             ....................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy 
ze wskazaniem imienia i nazwiska
osoby pełnionej funcji